国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利。

记者调查发现，医保骗保花样翻新，各类欺诈骗保行为呈现出“利益主体多、涉及范围广、骗保手段隐秘、组织化特征明显”等特点，医保基金监管仍然存在发现难、认定难等问题，一起来看记者的调查。

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“硕鼠”结队，“粮仓”遭殃。近日，记者调查发现，医保骗保呈现出新特点。一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。

犯罪主体多元化：参保人员占比超五成

3个月购买了15年的用药量？陕西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用药治疗。但是，医保部门工作人员在数据分析比对中发现，常某购药频次之高、数量之大与常规不符。

原来，患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病医保报销政策，用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分低价药转卖给药贩子，药贩子再将药品倒卖、流向市场。记者了解到，像这样的案件并非个例。

陕西榆林市公安局榆阳分局刑警四中队中队长 郝星乐：“有人通过超量配药、重复配药获取药品后转卖给药贩子，直接销售、间接辅助销售‘回流药’，导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子侵蚀。”

记者了解到，低买高卖是“回流药”倒卖的主要模式。比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保人员只需自费20元，药贩子以30元的价格收入，再以60元的价格卖出，这就产生了利润空间。

调查中记者发现，肿瘤靶向药、慢性病处方药是药贩子重点收购的种类。不法人员通过过量配药、短时多次配药等方式赚取差价，非法牟利。

比如，以王某为首的诈骗团伙，利用他人医保卡分批次、分剂量在不同社区卫生中心配取药品，截至案发，被查处的药品近30吨。而在另一起医保诈骗案中，药贩子有偿借用医保卡或直接诱导参保人用医保卡多次到医院配取药品。最终，查处的医保卡多达105张，各类药品1万余盒。

记者梳理了近期“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例，“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向：形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。而各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于共益者，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，且药品质量难以保证。

调查中记者注意到，一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品，隐患重重、风险巨大，甚至成了“夺命药”。

国家医疗保障局基金监管司监管二处处长 杨玲：“有的药贩子把真药卖给零散用药的小诊所，然后再把真药盒里装上假药卖给药店，以此来以假乱真；第二是很多药贩子把临近的或者已过期的药品从原包装中拆出来，再装入新的药盒当中，患者看到的只是药盒上新的日期，并不知道自己吃的是过期药；有的药贩子在拆解重组‘回流药’的过程当中，剂量、规格、药品种类往往容易产生混淆，比方说小孩吃了成人的剂量等，不仅影响疗效，有的可能危害健康和生命。”

记者查阅了2021年—2023年的最新数据：医保骗保呈现出犯罪主体多元化的特点。犯罪主体包括参保人员及其近亲属；职业骗保团伙以及其他人员；定点医疗机构及其人员；定点零售药店及其人员；部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比高达54.08%，占比超过五成。

除了医保用药欺诈骗保，记者调查发现，还有部分定点医疗机构通过挂床住院、过度诊疗、开具虚假检查报告等形式，套取国家医保基金，成为严重侵害广大参保人员切身利益的“毒瘤”。

骗保手段隐秘化：“头疼医脚”“小病大治”

位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院，近年来，大同浑源县某村的50多位村民频繁在这家医院集中住院治疗，且医保报销存在异常。

山西大同市公安局平城分局刑侦大队民警 李宣民：“多为建档立卡的贫困户，住院时只需交一部分押金，出院时会把这部分押金全部返还，让村民免费看病，甚至得到补偿。”

原来，这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵，引诱老年人和建档立卡贫困户住院，而住院者多为不符合住院指征的参保群众。

调查中记者了解到，医院给“住院者”办理住院时，会收走个人的医保卡，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并不是真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。

记者查阅了相关资料，大同魏都医院成立于2014年5月，实际控制人为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏都颐养康复中心。值得注意的是，这两家医院均开设在同一栋大楼内，医务人员和医疗服务交叉使用。两家医院在实际经营过程中相互引流，骗保手段极其隐蔽。

记者从大同市人民检察院提供的该案《起诉书》中了解到，在该起医保诈骗案中，被告人4人均涉嫌以非法占有为目的，骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元，其余3人均涉不同金额的诈骗指控。而随着审理的推进，一个骗取医保基金的黑色产业链逐渐清晰。

山西大同市中级人民法院刑事审判第一庭法官 赵成：“一是指控罪名集中，主要是诈骗罪；二是，主要是定点民营医院院长、实际控制人、股东等非法获利人员。此外，还有中高层管理人员，包括受聘的副院长、科室负责人、其他医护人员；三是犯罪手段多样化，主要表现为空挂住院、串换病种、虚增药品支出、虚开医疗服务项目、制作虚假病例等。各种犯罪行为相互交织，表面合规，实际虚报，潜伏期较长。”

据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件；2022年审结407件；2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。其中，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高；团伙化、专业化特征明显。

骗保行为组织化：分工明确 组织严密

在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，警方抓获涉案人员143人，查处房产80余处，查封车辆7台，查扣涉案资金8300余万元。

而涉案的两家医院，从上到下全链条造假，比如：

• 市场部：以硬性指标拉病人找资源；
• 职工：每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制；
• 医生：负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；
• 检验科：负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；
• 护理部：负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；
• 院办：负责医保病历整理，申报国家医保基金……

可谓全流程造假，各科室协同，组织严密，分工明确。

中国政法大学医疗保障法律与政策研究中心副主任 刘炫麟：“提供医保定点服务的医保经办机构和药店存在定点医保协议，对双方的权利义务是有规定的，如果违反了协议、出现了违法行为应该有退出制度，我觉得应该加强医保定点服务协议的管理。”

近年来，我国持续加大监督检查力度。2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元。

2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。深化医疗服务价格、医保支付方式、公立医院薪酬制度改革。守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，需要建立健全信息化追溯体系；让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”。只有让国家医保基金的每一分钱都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。

编辑丨赵智明 吴成轩 贺威通

摄像丨吕少波 何涛 董琪琪

剪辑丨周维 苗佳亮 郑昱 赵鹏

策划丨余仁山

责任编辑：韦小婉

网友看法

1、网友左耳大鹏：文贪财，武怕死，医无德，师无品， 重罚民，轻判官。

2、网友四大战役：能不能进行医疗制度全面改革，全民大病免费医疗？

3、网友高级星星j0：国家应该重新修改法律，对骗保严重的犯罪份子处予死刑！

4、网友微笑柳叶迎风飘：我们的医院的确要进行监督，国家要进行调整。出现了一些问题，必须纠正[发怒]

5、网友风正清扬CF：更多的消耗在医院，通过小病大治，过度检查，变项治疗，虚开治疗项目等方式消耗医保资金。

6、网友公考大斌哥：目前国家医保最大的吸金大户不是医院更不是病人，而是药品，国家医保百分之九十以上是花在药品上，药价虚高是医药领域“恶”之源。当前，药品价格的上涨远远高过医保基金的增长，医保基金能够用才怪了。所以，国家必须严控药品价格，任何药品定价不能超过其实际成本的15%，让药品回归社会价值的实际属性，更回归治病救人的属性，弱化其商品属性，这样一来，我们的医保资金不但够用，而且会富裕的很，老百姓看病就有了更多保障，更还给医疗行业一片清爽的杏林！

7、网友青岛大李村牧野鲜生：拼多多里面，同品种只要比大医院便宜的药大多是医保回收药

8、网友古风居士：出发点的错误，带来了无穷无尽的问题，只有恢复全民免费医疗的公益性质，所有问题迎刃而解。

9、网友智者扑克L2W：建立诚信制度，凡是骗保的，个人取消参保资格，药店或医院取消医保单位资格，看谁还敢骗保！

10、网友剑雨浮生2021：要加强源头治理，强化监管，要对患者不正常用药，纳入医保报销预警，对违规乱开和虚开的参保人员和医院医生要有惩诫措施，多开的药不能纳入医保基金报销，所有费用患者自理，对乱开和虚开的医院要重罚，甚至取消医保定点单位报销资者，对医生要与医德评价挂钩，要采取对医生行政处罚，降低医生工资待遇标准，纳入不诚信医疗人员名单，对民营医院的医生吊销行医资格，甚至严重的要入刑！

11、网友让世界更美好更光明：所有的药品，和购药人都用大数据监管，很容易解决！！

12、网友遥望塞北的雪：这事并不难，取消医保降低药的价格，降低检测价格，

13、网友灯影翰海：改革要真刀真枪

14、网友乖巧雪梨Jk：如果大中华的新闻记者都认真起来，腐败分子很难行成，能还大中国一个大晴天！[比心][赞]

15、网友安稳81348618：李玲的研究成果里有没有防止这种事情发生。只有针对医护的帽子。免费医疗必须面对的问题。

16、网友自若暖阳FP：医保骗保曝光后没有下文，是为资本刻意留下的漏洞，是少部分人的狂欢

17、网友小徽徽：对比药店用医保卡买药，跟网上买药，医保卡购买价格普遍偏高。

18、网友智慧生姜：骗保的人怎么能得逞？关键是有些人爱占小便宜，主动的配合。

19、网友NIhaoMa：应该在医院his系统进行限制，凡是开药或近期用药超过常规用量的，医生就会被提醒不能开药

20、网友博学西柚AN：对于这些骗保的人员一律判处死刑，不得缓刑！这是老百姓的救命钱[捂脸]谁违法占用骗取这些钱，谁就是人民的敌人，对待敌人就要像秋风扫落叶一样残酷无情[火炬]